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長照e申請
目前已填報筆數: 394
粗框欄內資料應由申請人填寫
*申請日期: Calendar
一、轉介單位寫:
轉介單位填寫
1.個案來源:
1.衛生所  2.區公所  3.社會局 
4.醫療機構  5.社福單位  6.長照機構 
7.其他 
2.轉介單位:

請填寫 1.單位名稱 2.聯絡窗口 3.聯絡方式

3.轉介單位-提供服務摘要:
4.轉介單位-個案狀況說明:
二、被照顧者基本資料:

 個人案件自行申請,請由此開始填寫!

*1.被照顧者-姓名:
*2.被照顧者-生日: Calendar
*3.被照顧者-身分證字號:
*4.被照顧者-性別:
男性  女性 
*5.是否為原住民:
否  是 
*6.是否為榮民或榮眷:
否  是-(榮民)  是-(榮眷) 
7.家中聯絡電話:
*8.居住狀況:
獨居  固定與家人(他人)同住 
輪流與家人(他人)同住  其他-(請於下欄填寫) 
其他居住狀況說明:
*9.通訊(訪案)地址:
*10.戶籍地址:
*11-1 常用語言:
國語   台語   客語   其他-(請於下欄填寫)  
11-2 請說明:
*12-1 目前是否領有身心障礙證明(手冊):
否  是-(請於下欄填寫) 
12-2 障礙等級:
輕度  中度  重度  極重度 
12-3 障礙類別:
*13-1 社會福利身分別:
1.一般戶-老人  2.中低收入戶-老人  3.低收入戶-老人 
4.一般戶-身心障礙者  5.中低收入戶-身心障礙者  6.低收入戶-身心障礙者 
7.其他-(請於下欄填寫) 
13-2 請說明:
*14-1 目前是否領有政府提供其他照顧補助費用:
否  是-(請於下欄填寫) 
14-2 請說明:
*15-1 目前是否就業中:
否  是-(請於下欄填寫) 
15-2 請說明:
*16-1 目前是否住在機構中或住院中:
否  是-(請於下欄填寫) 
16-2 目前入住機構/醫院名稱及預計何時出院:
*17-1 是否3個月內有住院或急診:
否  是-(請於下欄填寫) 
17-2 請說明:
*18.目前是否有聘請看護幫忙照顧:
否  是-(聘請本國籍看護員)  是-(聘請外國籍看護員) 
申請中-(本國籍看護員)  申請中-(外國籍看護員) 
*19-1 是否有罹患疾病(急性或慢性病):
否  是-(請於下欄填寫) 
19-2 請說明:
*20-1 是否有傳染性疾病:
否  是-(請於下欄填寫) 
20-2 請說明:
*21 想要申請服務類別(可複選):
照顧服務-居家照顧服務   照顧服務-日間照顧服務  
照顧服務-家庭托顧服務   居家護理服務  
喘息服務-居家喘息   喘息服務-機構喘息  
居家職能治療   居家物理治療  
社區職能治療   社區物理治療  
社區復健服務   老人營養餐飲服務  
交通接送服務   密集性照護服務  
輔具購買、租借及居家無障礙環境改善   機構服務  
銜接居家醫療(全民健保)   其他-(請於下欄填寫)  
21 請說明:
三、申請人聯絡資訊:
1.申請人姓名:
2.與被照顧者關係:
3-1 連絡電話-(家用):
3-2 連絡電話-(辦公室):
3-3 連絡電話-(手機):
4. 通訊地址:
5. 其他說明:
四、其他聯絡人聯絡資訊:
1.聯絡人姓名:
2.與被照顧者關係:
3-1 連絡電話-(家用):
3-2 連絡電話-(辦公室):
3-3 連絡電話-(手機):
4. 通訊地址:
5. 其他說明:
資訊來源:
宣傳海報單張   報章雜誌   宣導活動   電視廣播   網路搜尋  
親友介紹   區公所   鄰里長   居家服務員介紹   其他-(請於下欄填寫)  
資訊來源:
*
請輸入此驗證碼 : 2811
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