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長照e申請
目前已填報筆數: 524

※ 粗框欄內資料應由申請人填寫

*申請日期: Calendar
一、轉介單位填寫:
1.個案來源:
衛生所   區公所   社會局   其他局處  
醫院出院準備   醫療機構單位   護理機構   居家護理所  
社福機構   社福團體   其他-(請在下欄說明)  
2.轉介單位:
請填寫單位名稱、聯絡人、連絡電話或其他聯絡方式。
3.轉介單位-提供服務摘要:
4.轉介單位-個案狀況說明:
二、被照顧人基本資料:

 一般民眾申請,請由此填寫起。

*1.被照顧者姓名:
*2.被看護者生日: Calendar
*3.身分證字號:
*4.性別:
男  女 
*5.是否為原住民:
是  否 
*6.是否為榮民或榮眷:
是-(榮民)  是-(榮眷) 
否 
*7.家中電話:
*8.居住狀況:
獨居  固定與他人同住  輪流與他人同住  其他 
*9.通訊(訪案)地址:
*10.戶籍地址:
*11-1 常用語言:
國語   台語   客語   其他-(請在下欄填寫)  
11-2:
其他語言請填寫
*12-1 目前是否領有身心障礙證明(手冊):
否  是-(請在下欄填寫) 
*12-2 障礙等級:
輕度  中度  重度  極重度 
12-3 障礙類別:
*13.社會福利身分別:
一般戶老人  中低收入戶老人  低收入戶老人 
一般戶身心障礙者  中低收入戶身心障礙者  低收入戶身心障礙者 
其他 
*14-1 目前是否領有政府提供之其他照顧補助費用:
否  是-(請在下欄填寫) 
14-2:
15-1 是否就業中:
否  是-(請在下欄填寫) 
15-2:
16-1 是否住在機構:
否  是-(請在下欄填寫) 
16-2:
17-1 是否3個月內有住院或急診:
否  是-(請在下欄填寫) 
17-2:
18-1.是否有聘請看護幫忙照顧:
是-(本籍看護工)  是-(外籍看護工) 
申請中-(本籍看護工)  申請中-(外籍看護工) 
否 
19-1.是否罹患疾病:
否  是-(請在下欄填寫) 
19-2:
19-3.是否有傳染性疾病:
否  是-(請在下欄填寫) 
19-4:
20.申請服務種類:
01.居家服務   02.日間照顧  
03.家庭托顧   04.居家護理  
05.居家喘息   06.機構喘息  
07.居家物理治療   08.居家職能治療  
09.社區物理治療   10.社區職能治療  
11.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善   12.老人營養餐飲服務  
13.交通接送服務   14.機構服務  
15.密集性照護   16.社區復健  
17.其他-(請在下欄填寫)  
20:
三、申請人聯絡資訊:
*1.申請人姓名:
2-1.連絡電話-(家用):
2-2.連絡電話-(辦公室):
2-3.連絡電話-(手機):
3.與被照顧者關係:
4.通訊地址:
5.其他說明:
四、其他聯絡人聯絡資訊:
1.聯絡人姓名:
2-1.連絡電話-(家用):
2-2.連絡電話-(辦公室):
2-3.連絡電話-(手機):
3.與被照顧者關係:
4.通訊地址:
5.其他說明:
*
請輸入此驗證碼 : 7863
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最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。

 

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