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107年變更契約-長期照顧特約服務項目變更申請書
 
變更107年長期照顧特約服務項目,注意事項如下:
 
1.增列服務項目仍需依「長照提供者申請特約應檢具文件一覽表」檢附佐證文件,並填寫「臺中市政府長期照顧服務特約申請書」告知可服務區域。
 
2.變更契約項目,原服務及變更項目皆須列出,EX,原主服務:居家護理、家庭托顧,跨專業:日間照顧服務,此次欲新增主服務:機構喘息,新增跨專業服務:社工師服務,則變更後服務項目請勾選,主服務:居家護理、家庭托顧、機構喘息;跨專業服務:日間照顧服務、社工師服務。
 
3.契約請製作一式四份,並檢附原契約書(單位二份契約書皆要附上),以郵寄掛號或專人送達方式送至臺中市政府衛生局(地址:420 臺中市豐原區中興路 136 號)。
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